Emitente:  
Endereço:
Telefone:
Cidade: -
Cep: -
  Cnpj.:
Inscrição Est.:
Data da Emissão: - -
 Fatura nº  
 Fatura Duplicata  
 Duplicata nº
 Importânica
Valor R$

Desconto de      p/ pagamento até - -
Condições Especiais 
Para uso da Instituição Financeira
 Nome do Sacado:
 Endereço: 
 Municipio/Estado: -  Cep: -
 Praça Pagamento:
 CNPJ(MF) CPF:  Inscrição Est.:
Valor por extenso:
 

Reconheço(emos) a exatidão desta Duplicata de Prestação de Serviços, na importânica acima que pagarei(emos) à , ou a sua ordem, na praça e vencimento indicados.

Em - -                                                 ____________________________
                                                                                               Assinatura do Sacado